L’infermiera RaDonda Vaught rischia un processo penale per errore medico: colpi


RaDonda Vaught, con il suo avvocato, Peter Strianse, è accusata di omicidio sconsiderato e abuso criminale di un adulto disabile dopo che un errore terapeutico ha ucciso un paziente.

Mark Humphrey/AP


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RaDonda Vaught, con il suo avvocato, Peter Strianse, è accusata di omicidio sconsiderato e abuso criminale di un adulto disabile dopo che un errore terapeutico ha ucciso un paziente.

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Quattro anni fa, all’interno del più prestigioso ospedale del Tennessee, l’infermiera RaDonda Vaught ha ritirato una fiala da un armadietto dei farmaci elettronici, ha somministrato il farmaco a un paziente e in qualche modo ha trascurato i segni di un terribile e mortale errore.

La paziente avrebbe dovuto prendere Versed, un sedativo destinato a calmarla prima di essere scansionata in una grande macchina simile alla risonanza magnetica. Ma Vaught ha accidentalmente afferrato il vecuronio, un potente paralizzatore, che ha interrotto la respirazione della paziente e l’ha lasciata cerebralmente morta prima che l’errore fosse scoperto.

Vaught, 38 anni, ha ammesso il suo errore in un’udienza del Tennessee Board of Nursing l’anno scorso, dicendo di essere diventata “compiacente” nel suo lavoro e “distratta” da un tirocinante mentre gestiva l’armadietto dei farmaci computerizzato. Non si è sottratta alla responsabilità dell’errore, ma ha detto che la colpa non era solo sua.

“So che il motivo per cui questo paziente non è più qui è a causa mia”, ha detto Vaught, iniziando a piangere. “Non passerà mai un giorno in cui non penso a quello che ho fatto”.

Se la storia di Vaught avesse seguito il percorso della maggior parte degli errori medici, sarebbe passata ore dopo, quando il Tennessee Board of Nursing le revocò la licenza e quasi certamente pose fine alla sua carriera infermieristica.

Ma il caso di Vaught è diverso: questa settimana va sotto processo a Nashville con l’accusa di omicidio sconsiderato e abuso criminale di un adulto disabile per l’uccisione di Charlene Murphey, la paziente di 75 anni morta al Vanderbilt University Medical Center di fine dicembre 2017. Se condannato per omicidio sconsiderato, Vaught rischia fino a 12 anni di carcere.

I pubblici ministeri non alleviano nei loro documenti in tribunale che Vaught intendesse ferire Murphey o sia stata danneggiata da qualsiasi sostanza quando ha commesso l’errore, quindi la sua accusa è un raro esempio di un operatore sanitario che rischia anni di prigione per un errore medico. Gli errori fatali sono generalmente gestiti da organi di licenza e tribunali civili. E gli esperti affermano che procedimenti giudiziari come quello di Vaught incombono su una professione terrorizzata dalla criminalizzazione di tali errori, soprattutto perché il suo caso dipende da un sistema automatizzato per la somministrazione di farmaci che molte infermiere usano ogni giorno.

L’ufficio del procuratore distrettuale di Nashville ha rifiutato di discutere il processo di Vaught. L’avvocato di Vaught, Peter Strianse, non ha risposto alle richieste di commento. Il Vanderbilt University Medical Center ha ripetutamente rifiutato di commentare il processo di Vaught o le sue procedure.

Il processo di Vaught sarà seguito da infermieri a livello nazionale, molti dei quali temono che una condanna possa costituire un precedente, poiché la pandemia di coronavirus lascia innumerevoli infermieri esausti, demoralizzati e probabilmente più inclini all’errore.

Janie Harvey Garner, un’infermiera registrata a St. Louis e fondatrice di Show Me Your Stethoscope, un gruppo di infermieri con oltre 600.000 membri su Facebook, ha affermato che il gruppo ha seguito da vicino il caso di Vaught per anni preoccupato per il suo destino e il proprio.

Garner ha detto che la maggior parte degli infermieri conosce fin troppo bene le pressioni che contribuiscono a un tale errore: orari lunghi, ospedali affollati, protocolli imperfetti e l’inevitabile insinuarsi di compiacimento in un lavoro con la posta in gioco della vita quotidiana o della morte.

Garner ha detto che una volta ha cambiato farmaci potenti proprio come ha fatto Vaught e ha colto il suo errore solo in un triplo controllo dell’ultimo minuto.

“In risposta a una storia come questa, ci sono due tipi di infermiere”, ha detto Garner. “Ci sono le infermiere che presumono che non farebbero mai un errore del genere, e di solito è perché non si rendono conto che potrebbero. E il secondo tipo sono quelle che sanno che questo potrebbe accadere, in qualsiasi giorno, non importa quanto siano attente . Potrei essere io. Potrei essere Radonda.”

All’inizio del processo, i pubblici ministeri di Nashville sosterranno che l’errore di Vaught è stato tutt’altro che un errore comune che qualsiasi infermiera potrebbe fare. I pubblici ministeri diranno che ha ignorato una cascata di avvertimenti che hanno portato all’errore mortale.

Il caso si basa sull’uso da parte dell’infermiera di un armadietto dei farmaci elettronico, un dispositivo computerizzato che dispensa una serie di farmaci. Secondo i documenti depositati nel caso, Vaught inizialmente ha cercato di ritirare Versed da un gabinetto digitando “VE” nella sua funzione di ricerca senza rendersi conto che avrebbe dovuto cercare il suo nome generico, midazolam. Quando l’armadietto non ha prodotto Versed, Vaught ha attivato un override che ha sbloccato una fascia molto più ampia di farmaci, quindi ha cercato di nuovo “VE”. Questa volta, il gabinetto offriva vecuronio.

Vaught ha quindi trascurato o ignorato almeno cinque avvisi o pop-up che dicevano che stava ritirando un farmaco paralizzante, affermano i documenti. Inoltre, non ha riconosciuto che Versed è un liquido ma il vecuronio è una polvere che deve essere miscelata in un liquido, affermano i documenti.

Alla fine, poco prima di iniettare il vecuronio, Vaught ha infilato una siringa nella fiala, il che le avrebbe richiesto di “guardare direttamente” un tappo di bottiglia con la scritta “Attenzione: agente paralizzante”, affermano i documenti del procuratore distrettuale.

L’ufficio del procuratore distrettuale indica questa esclusione come centrale per l’accusa di omicidio sconsiderato di Vaught. Vaught riconosce di aver eseguito un override sull’armadio. Ma lei e altri affermano che le sostituzioni sono una normale procedura operativa utilizzata quotidianamente negli ospedali.

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Durante i test davanti al consiglio infermieristico l’anno scorso, prefigurando la sua difesa nel processo imminente, Vaught ha affermato che al momento della morte di Murphey, Vanderbilt stava insegnando alle infermiere di utilizzare le sostituzioni per superare i ritardi del gabinetto e i continui problemi tecnici causati da una revisione in corso dell’ospedale sistema di cartelle cliniche elettroniche.

La sola cura di Murphey ha richiesto almeno 20 sostituzioni di gabinetto in soli tre giorni, ha detto Vaught.

“L’override era qualcosa che facevamo come parte della nostra pratica ogni giorno”, ha detto Vaught. “Non è possibile ottenere una sacca di liquidi per un paziente senza utilizzare una funzione di esclusione”.

Le sostituzioni sono comuni anche al di fuori di Vanderbilt, secondo gli esperti che seguono il caso di Vaught.

Michael Cohen, presidente emerito dell’Institute for Safe Medication Practices, e Lorie Brown, ex presidente dell’American Association of Nurse Attorneys, hanno affermato che è comune per gli infermieri utilizzare un override per ottenere farmaci in un ospedale.

Ma Cohen e Brown hanno sottolineato che anche con un override, non sarebbe stato così facile accedere al vecuronio.

“Questo è un farmaco che non dovresti mai, mai, essere in grado di ignorare”, ha detto Brown. “Probabilmente è il farmaco più pericoloso là fuori.”

Cohen ha affermato che in risposta al caso di Vaught, i produttori di armadietti per farmaci hanno modificato il software dei dispositivi per richiedere la digitazione di un massimo di cinque lettere durante la ricerca di farmaci durante un override, ma non tutti gli ospedali hanno implementato questa protezione. Due anni dopo l’errore di Vaught, l’organizzazione di Cohen ha documentato un incidente “sorprendentemente simile” in cui un’altra infermiera ha scambiato Versed con un altro farmaco, il verapamil, mentre utilizzava un override e cercava solo con le prime lettere. Quell’incidente non ha provocato la morte di un paziente o un procedimento penale, ha detto Cohen.

Maureen Shawn Kennedy, caporedattore emerito del Giornale americano di infermieristicaha scritto nel 2019 che il caso di Vaught era “l’incubo di ogni infermiera”.

Nella pandemia, ha detto, questo è più vero che mai.

“Sappiamo che più pazienti ha un’infermiera, più spazio c’è per gli errori”, ha detto Kennedy. “Sappiamo che quando gli infermieri lavorano su turni più lunghi, c’è più spazio per gli errori. Quindi penso che gli infermieri siano molto preoccupati perché sanno che potrebbero essere loro”.

KHN (Kaiser Health News) è una redazione nazionale che produce giornalismo approfondito su questioni sanitarie. È un programma operativo indipendente dal punto di vista editoriale della KFF (Kaiser Family Foundation).

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