Al processo dell’infermiera RaDonda Vaught, la testimonianza indica la responsabilità di Vanderbilt: i colpi


RaDonda Vaught, un’ex infermiera del Vanderbilt University Medical Center accusata della morte di un paziente, ascolta le dichiarazioni di apertura durante il suo processo a Nashville, Tennessee, martedì 22 marzo 2022.

Stephanie Amador/AP


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RaDonda Vaught, un’ex infermiera del Vanderbilt University Medical Center accusata della morte di un paziente, ascolta le dichiarazioni di apertura durante il suo processo a Nashville, Tennessee, martedì 22 marzo 2022.

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Un investigatore principale nel procedimento penale contro l’ex infermiera del Tennessee RaDonda Vaught ha verificato mercoledì che gli investigatori statali hanno ritenuto che il Vanderbilt University Medical Center avesse un “pesante onere di responsabilità” per un grave errore di droga che ha ucciso un paziente nel 2017, ma ha perseguito solo sanzioni e accuse penali contro l’infermiera e non l’ospedale stesso.

Vaught, 38 anni, è stata privata della sua licenza di infermiera ed è ora sotto processo a Nashville, in Tennessee, per omicidio sconsiderato e abuso di un adulto disabile. Se condannata, rischia fino a 12 anni di carcere.

Vanderbilt non ha ricevuto alcuna punizione per il fatale errore di droga.

Questa testimonianza – da un agente del Tennessee Bureau of Investigation – sembra supportare le argomentazioni della difesa secondo cui l’errore fatale di Vaught è stato reso possibile da fallimenti sistemici a Vanderbilt. L’avvocato di Vaught, Peter Strianse, ha descritto il suo cliente come una “persona usa e getta” che è stata usata come capro espiatorio per proteggere l’inestimabile reputazione dell’ospedale più prestigioso del Tennessee.

“Siamo impegnati in un gioco ad alto rischio di sedie musicali e trasferimento di colpe. E quando la musica si è interrotta bruscamente, non c’era sedia per RaDonda Vaught”, ha detto Strain durante le dichiarazioni di apertura. “Vanderbilt University Medical Center? Hanno trovato un posto.”

Vaught è sotto processo per la morte di Charlene Murphey, una paziente Vanderbilt di 75 anni morta il 27 dicembre 2017, dopo che le era stato prescritto un sedativo, Versed, ma le era stato inavvertitamente iniettato un potente paralizzatore, il vecuronio. Vaught non nega di aver accidentalmente confuso i farmaci, ma si è dichiarata non colpevole di tutte le accuse. Il suo processo – un raro esempio di un operatore sanitario che si trova in prigione per un errore medico – è stato seguito da vicino da infermieri di tutto il paese che temono che possa costituire un precedente per futuri procedimenti giudiziari.

Sulla scia della morte di Murphey, Vanderbilt ha intrapreso diverse azioni che hanno portato alla mancata divulgazione dell’errore terapeutico al governo o al pubblico, secondo i registri di contea, stato e federale relativi alla morte. Vanderbilt non ha segnalato l’errore alle autorità di regolamentazione statali o federali come richiesto dalla legge, afferma un rapporto di indagine federale. L’ospedale ha detto all’ufficio del medico legale locale che Murphey è morto per cause “naturali” senza alcuna menzione di vecuronio, secondo il certificato di morte di Murphey e il medico legale capo della contea di Davidson, il dottor Feng Li.

Vanderbilt ha anche licenziato Vaught e ha negoziato un accordo extragiudiziale con la famiglia di Murphey che ha impedito loro di discutere pubblicamente della morte.

L’errore è stato rivelato mesi dopo, quando un suggerimento anonimo ha allertato i Centers for Medicare & Medicaid Services e il Dipartimento della salute del Tennessee. Il dipartimento sanitario ha anche allertato il Tennessee Bureau of Investigation, che ha avviato un’indagine penale.

L’agente speciale TBI Ramona Smith ha testato mercoledì per l’accusa che la sua indagine si è concentrata solo sull’errore di droga di Vaught, non sulle azioni di Vanderbilt o dei suoi altri dipendenti.

Smith ha testato che credeva che Vanderbilt non avesse documentato accuratamente la causa della morte di Murphey sul suo certificato di morte, ma Smith non ha indagato su questo come un potenziale crimine.

“Mi sembrava strano che una ‘morte naturale’ fosse il risultato di un errore farmacologico”, ha testato. “E questo mi riguardava, sì.”

Smith ha anche descritto come il TBI, il Dipartimento della Salute e l’ufficio del procuratore distrettuale di Nashville si sono incontrati per discutere il caso di Vaught nel gennaio 2019, poco prima che venissero presentate le accuse penali. In quella riunione, è diventato chiaro che il Dipartimento della Salute aveva stabilito che Vanderbilt aveva un ruolo significativo nella morte, ha detto Smith sul banco dei testimoni, leggendo un riepilogo della riunione da un rapporto interno che ha scritto.

“In questo caso, la revisione ha portato il [Department of Health] credere che il Vanderbilt Medical Center portasse un pesante fardello di responsabilità in questa materia”, ha detto Smith. “Non c’era disciplina perché, secondo [a DOH lawyer]un errore di negligenza deve essere una grave negligenza prima che possano disciplinarlo.”

Sebbene il dipartimento della salute non abbia cercato di multare o sanzionare Vanderbilt, ha punito Vaught. Diversi mesi dopo quell’incontro, l’agenzia ha avviato il processo pubblico di revoca della sua licenza di infermiere, annullando una precedente decisione di archiviare il suo caso senza alcuna azione.

Vanderbilt ha rifiutato di commentare questa nuova testimonianza. Il Dipartimento della Salute non ha risposto immediatamente a una richiesta di commento.

Vaught ha ammesso il suo ruolo nella confusione fatale con la droga, ma insiste che l’errore è stato possibile solo a causa di problemi tecnici e procedure imperfette in atto alla Vanderbilt in quel momento.

Il caso contro Vaught si basa sull’uso di un armadietto dei farmaci elettronico, un dispositivo computerizzato che dispensa farmaci ed è ampiamente utilizzato negli ospedali. Secondo i documenti depositati nel caso, Vaught inizialmente ha cercato di ritirare Versed da un gabinetto digitando “VE” nella sua funzione di ricerca senza rendersi conto che avrebbe dovuto cercare il suo nome generico, midazolam. Quando l’armadietto non ha prodotto Versed, Vaught ha attivato un override che ha sbloccato una fascia molto più ampia di farmaci, quindi ha cercato di nuovo “VE”. Questa volta, il gabinetto offriva vecuronio.

I pubblici ministeri descrivono questo override come un atto sconsiderato e una base per l’accusa di omicidio sconsiderato di Vaught. Alcuni esperti hanno affermato che le esclusioni di gabinetto sono un evento quotidiano in molti ospedali.

Vaught ha insistito nella sua testimonianza davanti al consiglio infermieristico lo scorso anno sul fatto che le eccezioni erano comuni a Vanderbilt e che un aggiornamento del 2017 al sistema di cartelle cliniche elettroniche dell’ospedale stava causando ritardi dilaganti negli armadietti dei farmaci. Vaught ha detto che Vanderbilt ha incaricato gli infermieri di utilizzare le sostituzioni per aggirare i ritardi e ottenere le medicine secondo necessità.

“L’override era qualcosa che facevamo come parte della nostra pratica ogni giorno”, ha testato Vaught alla commissione infermieristica. “Non è possibile ottenere una sacca di liquidi per un paziente senza utilizzare una funzione di esclusione”.

Vanderbilt non ha mai confermato né smentito se l’ospedale abbia ampiamente utilizzato gli override per superare i ritardi negli armadietti nel 2017. Ma, lunedì, un testimone ha testato che gli armadietti dei farmaci dell’ospedale erano ostacolati da problemi tecnici al momento della morte di Murphey.

Ethan Gulley, un’ex infermiera di Vanderbilt chiamata come testimone dall’accusa, ha testimoniato che tutte le infermiere di Vanderbilt stavano subendo ritardi negli armadietti dei farmaci alla fine del 2017 e gli infermieri potevano utilizzare le sostituzioni per superare questi ritardi.

Separatamente, Gail Lanigan, un’investigatrice sanitaria statale, ha detto al Tennessee Board of Nursing di aver sentito parlare di problemi con i computer che causavano problemi con gli armadietti dei farmaci a Vanderbilt nel 2017.

KHN (Kaiser Health News) è una redazione nazionale che produce giornalismo approfondito su questioni di salute. È un programma operativo indipendente dal punto di vista editoriale di KFF (Fondazione Famiglia Kaiser).

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